作者：郑国权医师
单位：中国人民解放军总医院
本期小灶依然准时准点如期而至，在上一讲中，大厨郑国权老师为大家介绍了关于强直性脊柱炎的术前计划与矫形策略，其中提到的“AS后凸畸形301分型”与“双节棍原理”让各位医师印象深刻。还有不少医师在后台留言与我们的大厨深入交流，互相提高不要更简单！本期大厨将继续为大家开讲，将以胸腰段截骨矫形为例，讲解强直性脊柱炎矫形技术↓↓↓
麻醉与体位
1、全麻下行鼻腔插管或在纤维支气管镜辅助下气管插管，必须行中心静脉置管和动脉置管。
2、根据病人的后凸角度调整好手术台，摆好海绵垫。保持患者脊柱的强直位置下，小心翻身，并使患者的双下肢、两侧肋骨、髂前上棘、前额和两侧颧骨为主要受力点。牢固固定。
术中体位，将手术床折叠，并用海绵枕垫于大腿腹侧、骨盆及胸廓处，避免颈椎受力
3、脊髓监测联合使用体感诱发电位(SEP)和运动诱发电位(MEP)。
强直性脊柱炎截骨方法
强直性脊柱炎患者的髋关节置换和脊柱后凸截骨矫形主要目的一方面改善患者外观，另一方面，提高患者功能，包括平视，行走功能，消化功能，重建腹式呼吸等。
Smith-Petersen等，1945年首先描述了腰椎后路楔形截骨矫正强直性脊柱炎后凸畸形，通过截除关节突等后方结构，以椎体后缘为铰链轴闭合后柱，张开前柱的椎间盘间隙实现对后凸的矫正(SPO)。单节段SPO获得的矫正度数从10°到40°不等。
Thomasen等1985年首先描述了椎弓根椎体截骨(PSO)矫正强直性脊柱炎后凸畸形，通过切除后方椎板、椎弓根、横突，并“V”形切除前方椎体，直达前方皮质骨，以椎体前皮质骨为矫正轴，通过后方的闭合将前中柱截骨处之楔形空隙闭合。单节段PSO在腰椎、胸椎平均分别可获得35°及25°的矫正。
除了常规后方闭合的经椎弓根椎体截骨术，王岩等开展的脊柱去松质骨截骨(VCD)是联合椎弓根椎体截骨及全脊椎截骨的改良术式，可通过椎体的Y形截骨，使截骨椎前柱张开-中柱闭合以获得更大矫正度数。单节段VCD最高可达60°矫形。
SPO截骨示意图
PSO截骨示意图
VCD截骨示意图
手术操作
1. 取后正中切口，骨膜下剥离显露后部结构,侧方尽可能显露至横突。
2. 按照术前计划，在融合节段置入椎弓根螺钉。
术中椎弓根螺钉植入，尽量一次成功，因为强直性脊柱炎往往皮质骨较硬，而松质骨非常松，如果皮质骨部分被多次置钉所破坏，抗拔出力将大大降低。
3. 将截骨椎的全部棘突、椎板及上下椎部分椎板切除显露硬模。确定计划截骨的椎体椎弓根入点, 用开口器、椎弓根探子、小刮匙适当扩大入口, 冰水冲洗下磨钻进行“蛋壳”技术操作, 对椎体进行V形或Y形截骨。其间, 反复利用球探探查椎弓根内壁的完整
性，保持内壁完整。随后将后皮质向下推入椎体，并去除椎弓根的四壁。如果须行双节段截骨,在另一截骨节段进行相同操作。
4. 截骨完成后，按照术前计划矫形角度预弯棒。将双侧棒置于尾侧螺钉钉尾内，稍微预紧螺帽。通过逐渐伸展手术台实现体位复位，闭合截骨断段，并将棒压入头侧螺钉钉尾内，锁紧螺帽。
使用磨钻沿椎弓根进行截骨
术中精确弯棒
植入椎弓根螺钉并截骨完成后，对照预弯棒
双侧棒远端植入钉尾内
闭合截骨断段，固定双侧棒后
术中透视：截骨前(A)及截骨处闭合后(B)
复位小贴士：
双节段截骨时，如果采用单侧压棒加压闭合截骨时，远端截骨闭合常常较容易，进一步加压时，中间没有截骨的椎体移向远端，导致近端截骨槽容易发生矢状面移位(ST)，所以双节段截骨时，尽量采用交叉压棒的方法，即一根棒与远端螺钉固定，一根与近端螺钉固定，双侧对称加压，待折叠手术床完全复位时，截骨部位基本上就已经闭合。如果椎体截骨槽bone-on-bone，ST就不会再发生。另外，截骨闭合复位时，台下助手必须配合抬肩，减少钉棒与骨界面之间的应力，避免椎弓根螺钉拔出。
5. 分层缝合，放置引流管。
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